V PRAXI - Chyba: Jak najít skutečnou příčinu

Chyby nejsou trest.
Jsou to signály – upozornění, že něco v systému nefunguje optimálně.
Problém je, že většinou vidíme jen příznak. Například report, který přišel pozdě, nebo domácí rutinu, která "nefunguje". Abychom chybu opravili, je potřeba najít její skutečný problém.

V tomto článku se podíváme na tři osvědčené metody, jak chybu rozklíčovat: 

1. 5x proč,
2. analýza kořenové příčiny,
3. Fishbone diagram. 

Ukážeme si, jak je používat krok za krokem.

1️⃣ Metoda 5x proč 🔍

Jedná se o jednoduchou, ale velmi účinnou techniku.

Princip:  Ptáme se opakovaně "Proč?" – dokud nedojdeme k podstatě problému.

⚠️ Pozor: Není to o bezcílném ptaní se.  Musíme udržovat směr – ptáme se na problém v rámci procesu, ne na jednotlivce nebo náhodný detail.

Postup:

1. Popište problém konkrétně.  - např. "Report nebyl odevzdán včas."
2. Zeptejte se "Proč?" – směrem k procesu, nikoliv k osobní neschopnosti - odpověď bude např. "Protože data nebyla připravená."
3. Opakujte otázku, dokud nenajdete skutečnou příčinu problému. Většinou stačí ptát se maximálně 5× – odtud také název metody.

💡 Tipy:

• Neukončujte proces příliš brzy.

• Každé "proč" směřujte k procesu nebo systému.

• Funguje skvěle na jednoduché problémy i na první odhalení systémových selhání.

2️⃣ Analýza kořenové příčiny (Root Cause Analysis) 📝

Princip: Systematické zkoumání procesu, faktů a podmínek, které vedly k chybě.

Postup:

1. Identifikujte problém a jeho dopad.

2. Mapujte proces krok po kroku.

3. Sbírejte data – kde, kdy, jak chyba vznikla.

4. Hledejte slabá místa v procesu, která chybu umožnila.

Praktický příklad:

💼 V práci: 

• ➀ identifikace problému: opožděný report
• ➁ mapování procesu: vytvoříme mapu procesu, který vede ke vzniku reportu 
• ➂ sběr dat: například, jaké systémy vstupují do procesu, délka zpracování požadavku, kdo je zapojen 
• ➃ slabá místa: zjistíme, že export dat je manuální a více lidí jej zpožďuje 
• ➄ řešení problému: navrhneme automatizace

🏡 Doma: 

• ➀ identifikace problému: ráno se hledají klíče a peněženka, zdržení odchodu z domu 
• ➁ mapování procesu: popíšeme ranní rutinu – co se děje od probuzení do odchodu 
• ➂ sběr dat: kdy se nejčastěji hledají klíče, kdo je používá, kam se odkládají 
• ➃ slabá místa: zjistíme, že klíče a peněženka jsou rozptýlené po různých místech 
• ➄ řešení problému: stanovení jednoho stálého místa pro klíče a peněženku 

💡Tipy:

• Zaměřte se na proces, ne na konkrétní osobu
• Chyba je většinou výsledkem kombinace faktorů.

3️⃣ Fishbone diagram 🐟

Princip: Vizuální mapa příčin, které vedou k problému.

Jak vytvořit diagram:

1. Nakreslete "hřeben" – hlavní osu problému.

2. Přidejte hlavní větve – typické kategorie příčin jako je: lidé, procesy, technologie, prostředí.

3. Na větve doplňujte konkrétní možné příčiny.

Praktický příklad možných příčin:

• Pro opožděný report:

  • Lidé: školení na nový systém chybí

  • Procesy: ruční export dat

  • Technologie: pomalý systém

  • Prostředí: nedostatečná koordinace mezi týmy

Co dělat s hotovým diagramem:

• Projděte jednotlivé větve a podívejte se, které příčiny se zdají být nejpravděpodobnější nebo nejčastější.

• Označte příčiny, které lze okamžitě řešit – začněte s nimi.

• Vyberte nejdůležitější příčinu jako výchozí bod pro změnu, navrhněte konkrétní opatření.

• Sledujte efekt změny – ověřte, zda opravila problém nebo je potřeba diagram doplnit či upravit.

💡Tipy:

• Diagram udržujte přehledný a konkrétní.

• Hodí se pro složitější problémy, kde příčin je více.

Jak metody kombinovat

• Někdy stačí 5x proč – rychlá kontrola a jednoduchý problém.

• Pokud je chyba složitější, použijte analýzu kořenové příčiny a Fishbone diagram.

• Doporučení: nejprve jednoduché otázky, pak vizualizace a systematická analýza.

Shrnutí a doporučení ✅

Najít skutečnou příčinu chyby znamená:

• Šetřit čas a energii, protože opravujeme to, co opravdu nefunguje.

• Zlepšovat systém, ne jen zakrývat příznaky.

• Učit se z chyb, aby se neopakovaly.

💡 Tip: Vyzkoušejte jednu z metod na reálném problému doma nebo v práci ještě dnes.

👉 Příští týden začneme novou sérii, ve které se podíváme na signály, že systém přestává fungovat, a co s nimi dělat.